CHIRURGIE SPECIALISEE DE LA HANCHE

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Prothèse de Hanche


 
La Coxarthrose


 
 
Introduction

 
L'arthrose de la hanche, appelée aussi coxarthrose, est une des causes les plus fréquentes de douleur et d’incapacité fonctionnelle chez les sujets de plus de 50 ans.
 
L’arthrose, c’est la destruction progressive du cartilage articulaire. Son épaisseur va diminuer progressivement jusqu’à ce que le jeu articulaire en soit réduit à un frottement os contre os.
Ce n’est pas la lésion du cartilage elle-même qui est douloureuse car il ne renferme pas de nerf, c’est la réaction de l’os situé sous le cartilage qui est responsable des douleurs.

 
 
On distingue deux types de coxarthrose :
 
- La coxarthrose primitive, qui est le nom donné à l’arthrose de la hanche sans cause décelable. Elle apparaît en général à partir de 60 ans et résulte d’un terrain génétique certain mais non identifié
 
- La coxarthrose secondaire, qui survient en général plus précocement. Elle est associée à des anomalies morphologiques de la hanche. Elle est plus grave car plus rapidement évolutive que la coxarthrose primitive.
 


 
Le diagnostic de coxarthrose est en général facile à poser et repose sur les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et du bilan radiographique.

 
La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire ; le choix du traitement tient compte de l’âge du patient, de la cause de la coxarthrose et de son retentissement fonctionnel.

 
La chirurgie prothétique a pu transformer le pronostic de cette affection.
 
En France chaque année 150.000 prothèses de hanche sont implantées, dont plus de 130.000 sont des interventions "de première intention", les autres étant des révisions (des reprises pour usure prothétique par exemple).


Hanche normale  &  Hanche arthrosique  :  
Remaniements osseux et cartilagineux causés par l'arthrose





Pour en savoir davantage :


 
 
Epidémiologie
 
La prévalence de la coxarthrose augmente avec l’âge ; il existe une légère prédominance féminine après 50 ans.
 
La coxarthrose a un retentissement socio-économique remarquable d’autant plus que sa fréquence est en nette augmentation du fait du vieillissement de la population et de la progression de certains facteurs de risque tel l’obésité.
 
 
Physiopathologie
 
L’arthrose survient habituellement dans des conditions de surcharge excessive d’une matrice cartilagineuse normale ou de surcharge normale d’une matrice cartilagineuse vulnérable.
 
Le métabolisme du cartilage est soumis en permanence à un équilibre critique entre les mécanismes de dégradation, sous l’influence de cytokines destructrices, et les mécanismes de synthèse ou de restauration, sous l’effet de cytokines modulatrices et des facteurs de croissance. Il est maintenant admis que la destruction arthrosique du cartilage est le résultat d’un déséquilibre entre anabolisme et catabolisme de la matrice extracellulaire.
 
La coxarthrose résulte de plusieurs lésions anatomiques qui affectent tous les tissus articulaires. Il s’agit de fissures qui s’étendent de la surface vers la profondeur du cartilage, le détachent en lambeaux, et conduisent à la dénudation de l’os sous-chondral. Le cartilage fissuré est ramolli, hyperhydraté, appauvri en protéoglycanes, et ses chondrocytes évoluent vers la nécrose. L’os sous-chondral est le siège d’un hyper-remodelage condensant et géodique. La synoviale, normale au début, devient ensuite inflammatoire, hyperplasique,  hypervasculaire, avec prolifération des synoviocytes . Le chondrocyte joue un rôle remarquable dans ce processus: il augmente sa synthèse de protéoglycanes et du collagène mais aussi celle des enzymes de dégradation qui finissent par l’emporter.  
 

L’initiation du processus arthrosique reste encore très mal comprise. L’activation chondrocytaire peut impliquer des facteurs locaux et des facteurs généraux, génétiques, hormonaux et environnementaux.
 
L'arthrose de cette articulation portante qu'est la hanche a le plus souvent une origine mécanique et se développe consécutivement à une hyperpression articulaire : traumatisme unique ou microtraumatismes répétés (coxarthrose du sportif) ou obésité. De même un vice architectural du bassin, du fémur, ou des deux,  peut aboutir à des pressions réparties anormalement sur le cartilage et aboutir à une arthrose précoce (exemple de la dysplasie de hanche).
 
 
 
Diagnostic positif
 
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de rattacher la douleur à une pathologie de la hanche .

L’interrogatoire recherchera des antécédents de maladie luxante de la hanche dans l’enfance, de traumatisme, de rhumatisme inflammatoire chronique, de coxarthrose familiale, de pratique sportive, et des comorbidités : obésité, athérosclérose ou diabète.
 
Les principaux signes fonctionnels sont :
 
- La douleur :
c’est le maître symptôme ; elle est de type mécanique (s'accentuant avec les activités physiques et l'avancée dans la journée), parfois inflammatoire (douleurs nocturnes, douleurs et enraidissement temporaires matinaux)ou mixte. Elle siège le plus souvent au pli de l’aine parfois à la face antérieure de la cuisse, à la face externe de la fesse ou à sa partie postérieure. Elle peut siéger exclusivement au niveau du genou. Elle apparaît au lever de la chaise, à la marche sur  terrain plat et à la  montée des escaliers.
 
- La gêne fonctionnelle :
La douleur et la raideur de la hanche entraînent une diminution des déplacements et réduisent le périmètre de marche. La limitation de la flexion est à l’origine d’une gêne à l’accroupissement, à la station assise en siège bas, une difficulté à se chausser (signe du soulier) et à se couper les ongles. Le degré de la gêne et la douleur peuvent être appréciées par l’indice algo-fonctionnel de Lequesne.
 

On apprécie à  l’examen physique la marche qui peut se faire avec esquive du pas du côté atteint. La boiterie est fréquente en cas de flessum. On recherche également une amyotrophie quadricipitale et fessière, une attitude vicieuse en flessum ou un aspect de raccourcissement du membre inférieur. L’appui monopodal peut être douloureux voire impossible à réaliser ou à maintenir.
 
L'examen évaluera les mobilités actives et les mobilités passives de la hanche : il existe une limitation des amplitudes articulaires ainsi la rotation interne et l’abduction sont les premières à être limitées, la flexion est longtemps conservée.
 
 
Le bilan radiologique

L'imagerie repose sur la radiographie standard, essentiellement la radiographie du bassin de face en charge et le faux-profil de Lequesne qui permet de visualiser l’interligne antéro-supérieur et postérieur.
 
Les principaux signes sont : le pincement de l’interligne articulaire, l’ostéophytose marginale, l’ostéosclérose condensante de l’os sous-chondral et les géodes (30 à 40% des cas).
 
Il est par ailleurs important de rappeler l’existence d’une dissociation radio-clinique.
 
 
 
 
Le bilan radiologique permet de rechercher une anomalie préexistante par la coxométrie (télémétrie).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile pour le diagnostic différentiel de l’ostéonecrose aseptique de la tête fémorale, l’algodystrophie et les ostéoses cancéreuses métastatiques.
 
L’échographie articulaire est (rarement) demandée à la recherche d’une éventuelle bursite du psoas ou une hydarthrose.
 
Le bilan biologique montre l’absence de syndrome inflammatoire ou d’anomalie métabolique
 
 

Diagnostic différentiel
 
Les principaux diagnostics différentiels (=pathologies pouvant se confondre avec la coxarthrose) sont :
 
- Les radiculalgies et les douleurs tronculaires
 
- Artériopathie des membres inférieurs
 
- Adénopathie  inguinale
 
- Tendinite du moyen fessier
 
- Tendinite du pyramidal  
 
- Tendinite du psoas  
 
- Algodystrophie
 
- Fracture de fatigue du col fémoral
 
- Coxites rhumatismales : spondylarthrite ankylosante essentiellement
 
- Coxite infectieuse à germe banal ou tuberculeuse
 
- Pathologie synoviale : synovite villonodulaire, ostéochondromatose
 
- Atteinte des structures osseuses: métastase, ostéome ostéoïde
 
 


Différentes Types de  Coxarthrose
 
 
1 – Selon la cause
 

a - Coxarthroses primitives ou idiopathiques

Aucune étiologie (cause) particulière ne semble être à l'origine de l'arthrose de la hanche. Depuis peu, les connaissances progressent et il apparaît que certaines petites déformations du fémur et/ou du cotyle (par exemple dans le cadre d'un conflit fémoro-acétabulaire) puissent être à l'origine de bon nombre de coxarthroses considérées jusqu'ici comme idiopathiques.
 
b - Coxarthroses secondaires à une anomalie architecturale
 
 
Maladie luxante de hanche
 
Les coxarthroses sont souvent secondaires à une dysplasie supéro-externe, ou maladie luxante de la hanche. Le plus souvent la maladie luxante se résume à une simple dysplasie.
 
Cette dysplasie de hanche résulte :

- d’une anomalie de l’extrémité supérieure du fémur avec un col trop vertical (coxa valga) mise en évidence par la mesure de l’angle cervico-diaphysaire supérieur à 120° mais aussi anormalement antéversé (coxa antetorsa) ; à un stade de plus la perte du cintre cervico-obturateur définit la maladie sub- luxante ;
 
- d’une dysplasie du toit du cotyle . La coxométrie montre une insuffisance de couverture du toit du cotyle qui ne contient plus la tête en dehors et en avant avec des angles VCE et VCA inférieurs à 20° souvent associée à une obliquité excessive du toit, avec un angle HTE supérieur à 12°.
 
Les deux anomalies sont souvent associées.  
 
La dysplasie de hanche rend compte de 40 % des coxarthroses. C’est une maladie qui est souvent bilatérale et asymétrique.
 

Protrusions acétabulaires
 
Ces "dysplasies internes" sont responsables de 5 % des causes de coxarthrose, plus souvent chez la femme et volontiers de façon bilatérale. Le début est souvent plus tardif et l’évolution plus lente que pour une coxarthrose supéro-externe.
Le diagnostic peut être évident si la protrusion est modérée (coxa profunda) ou importante (protrusion acétabulaire) ; parfois il faut rechercher des signes plus discrets à type de col trop horizontal (coxa vara) et d’un cotyle trop profond.
Cette malformation est mise en évidence par la position de la ligne acétabulaire (l'arrière-fond) qui déborde en dedans la ligne ilio-ischiatique.
Le pincement articulaire est maximum en interne et surtout en postérieur sur le faux profil de Lequesne.
 

Coxa plana
 
Elle correspond à des séquelles d’ostéochondrite de l’enfance, ou maladie de Legg Perthes  Calvé. C’est une maladie fréquente chez le garçon entre 5 et 10 ans. Elle est parfois bilatérale.
Elle correspond à une maladie ischémique du noyau céphalique, à l'origine à l’âge adulte une déformation dite en « béret basque » de la tête fémorale.
 

Coxa retorsa
 
Il s’agit d’une séquelle d’une épiphysiolyse de l’adolescent, volontiers bilatérale, qui survient entre 10 et 16 ans, souvent chez les garçons obèses.
Le glissement de la tête fémorale en bas et en arrière peut être évident ou seulement minime et la présence d’une ostéophytose du col fémoral supérieur doit attirer l’attention. Des formes minimes passées inaperçues d'épiphysiolyse fémorale supérieure peuvent être à l'origine de conflits fémoro-acétabulaires antérieurs.
 
 

c - Coxarthroses secondaires à une autre pathologie de hanche :
 
- Fractures du cotyle ou du toit cotyloïdien
 
- Nécroses de la tête fémorale
 
- Coxites évoluées de la spondylarthrite ou la polyarthrite
 
- Inégalité des membres inférieurs lorsqu’elle dépasse 2 cm
 
 
 
2 - Selon leur évolution dans le temps :
 
- La coxarthrose commune, d'évolution relativement lente

- La  coxarthrose destructrice rapide (CDR) est définie par un pincement de plus de 50 % de l’interligne ou de 2 mm survenant en l’espace d’un an. Elle est caractérisée par une douleur de début brutal très intense à recrudescence nocturne.
 
Elle se rencontre préférentiellement chez la femme de 65 ans volontiers obèse ; elle est parfois déclenchée par un traumatisme articulaire ou un surmenage physique. La CDR évolue très rapidement vers un pincement global de l’interligne sans ostéophytose.
 
Seule la répétition des clichés (minimum à 3 mois d’intervalle) met en évidence la chondrolyse. L’évolution peut se faire vers l’ostéolyse de la tête fémorale. Le doute avec une coxite impose la ponction articulaire pour analyser le liquide synovial.
 
Il existe des formes d’évolution très rapide (plus de 2 mm en un an) et des formes semi-rapides (seulement 1 mm en un an) qui surviennent sur des coxarthroses installées. Ces formes ont une présentation cliniquement identique à des CDR de novo et le diagnostic se fait sur l’évolutivité rapide du pincement de l’interligne articulaire.
 
 


Evolution
 
L’évolution de la coxarthrose commune est lente avec une augmentation du handicap douloureux, de la raideur, de l’atrophie de la cuisse et enfin un raccourcissement du membre inférieur qui se fixe en attitude vicieuse.
 
Le recours à la prothèse totale de hanche survient en moyenne au bout de 7-8 ans.

L’évolution peut se faire par des poussées successives de chondrolyse ou être rapide (coxarthrose destructrice rapide).
 
 


Traitement de la Coxarthrose
 
La prise en charge est multidisciplinaire.
 

Traitement médical

Le traitement médical est avant tout symptomatique et vise à diminuer les douleurs et l’atteinte fonctionnelle. Il repose sur l’économie locomotrice par éviction des sports exposant au risque, restriction de la marche ou usage d’une canne.
 
- Le paracétamol est l'anti-douleur à utiliser en tout premier lieu.
 
- Pour des douleurs plus fortes, il peut être associé à d'autres substances médicamenteuses comme le tramadol, la codéine ou l'opium.
 
- Les anti-inflammatoires (AINS) sont prescrits en deuxième intention toujours à la demande et à la posologie utile minimale tout en respectant les précautions d’emploi surtout chez les sujets âgés .
 
- Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente, tels le Structum, la Piasclédine ou l'ART 50, agissent en 1 à 4 mois et possèdent un effet rémanent, mais limité. Ils ont pour intérêt leur parfaite tolérance et une épargne d’AINS.  
 
- Les infiltrations locales de corticoïdes peuvent être utilisées en cas de poussée congestive et parfois en cas de coxarthrose destructrice rapide.
 
- De même l’injection locale de produits à base d'acide hyaluronique peut avoir un effet antalgique de longue durée.
 

Traitements annexes :
 
- la rééducation est utile pour lutter contre un flessum débutant une amyotrophie qui se dessine et surtout contre la limitation des mouvements.
 
- Les cures thermales sont parfois efficaces pendant quelques mois sur la gêne douloureuse de la coxarthrose.
 
 
Traitement chirurgical

Les sujets jeunes ayant une coxarthrose débutante sur dysplasie et les coxarthroses destructrices rapides nécessitent une chirurgie conservatrice précoce : une chirurgie conservatrice de l'articulation mais correctrice des déformations est alors réalisée.

Le malade est confié au chirurgien pour la prothèse quand il présente des lésions évoluées et/ou un handicap douloureux important malgré le traitement médical.

La prothèse totale de hanche a transformé le devenir des arthroses sévères et évoluées avec plus de 90% de très bons résultats et la possibilité de mener une vie quasi-normale. Les complications surviennent dans 5% des cas :  descellement , infection, calcifications périprothétiques, luxation  ou fracture.


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