CHIRURGIE SPECIALISEE DE LA HANCHE

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Arthroscopie
Le  Conflit  Fémoro - Acétabulaire  Antérieur  de  Hanche   
( Femoroacetabular Impingement )
Conflit fémoro-acétabulaire
par effet came

Conflit fémoro-acétabulaire
par effet pince


Conflit Fémoro-Acétabulaire Antérieur de Hanche (CFAA)

Femoroacetabular Impingement (FAI)


Le conflit de hanche est une cause de douleur de hanche chez l'adulte jeune. Cette pathologie fait l'objet de beaucoup d'intérêt depuis une quinzaine d'années, depuis la publication des différents travaux scientifiques de l'équipe suisse de Reinhold Ganz, qui a notamment démontré l'implication de ce conflit de hanche dans la genèse de l'arthrose précode de hanche, que l'on appelait jusqu'ici le plus souvent coxarthrose idiopathique.

Le conflit de hanche est un syndrome dynamique qui résulte de la répétition anormale de contacts pathologiques entre le col du fémur et la paroi acétabulaire (l'acétabulum ou cotyle étant la région hémisphérique concave du bassin dans laquelle vient s'articulaer la tête du fémur).
Ces contacts anormaux se produisent car il existe des troubles architecturaux osseux qui correspondent soit une perte de concavité au niveau de la jonction entre tête et col du fémur (anomalie pouvant être assimilée à la présence d'une bosse sur ce col du fémur), soit un acétabulum qui couvre trop la tête du fémur en avant (excès de couverture localisé ou global), soit à l'association des 2 anomalies, ces troubles étant respectivement dénomés conflit par effet came, conflit par effet pince, ou conflit mixte (voir vidéo).

Le diagnostic de conflit de hanche est porté lorsque s'associe à un syndrome douloureux caractéristique l'existence d'anomalies morphologiques typiques d'un conflit.
En général les problèmes de conflit de hanche se manifestent chez des sujets jeunes, sportifs, qui sollicitent de façon très régulière leur(s) hanche(s), classiquement lors de mouvements associant flexion de hanche et rotation interne. Ce sont ainsi assez souvent des problèmes rencontrés chez le footballeur (mouvements répétitifs de shoot dans un ballon) ou chez le pratiquant de sports de combat.

Chez ces jeunes patients actifs et souvent sportifs, le traitement a un triple objectif :
- soulager le patient de sa douleur
- lui permettre de récupérer une hanche lui permettant de pratiquer toutes les activités souhaitées
- prévenir  l’évolution vers l'arthrose de hanche.

Les traitements sont  essentiellement chirurgicaux :
a) En cas d’interligne articulaire préservée (pas de coxarthrose),  une chirurgie conservatrice (au mieux sous arthroscopie) visant à  éliminer le conflit et traiter les lésions associées est recommandée
b) Dans le cas où la destruction cartilagineuse est trop importante, un  traitement non conservateur par prothèse totale de hanche (idéalement par prothèse à couple céramique-céramique, à grosse tête, par voie antérieure mini-invasive) peut être proposé  malgré le jeune âge. En effet, grâce aux progrès tribologiques récents (la céramique de dernière génération),  on peut espérer une survie des implants très longue tout en ayant une  excellente qualité de vie (retour aux activités habituelles).

Afin de proposer le traitement (chirurgical) le  plus adéquat, il est nécessaire d’identifier avec précision le vice  architectural et de faire le bilan des lésions associées (lésions du  cartilage articulaire, lésions du labrum) par un bilan d’imagerie  complet.
Ainsi dans le bilan pré-opératoire, il est important de  dépister des remaniements arthrosiques et de déterminer le type de  conflit.


  
Physiopathologie

 La physiopathologie de ce conflit dynamique se résume à  un contact  anormal répété entre la zone de jonction tête/col du fémur et le rebord  acétabulaire, ayant pour conséquence des lésions cartilagineuses et du  labrum. Cette situation peut se rencontrer si l’anomalie architecturale  siège soit sur le versant fémoral, on parlera alors « d’effet came »,  soit sur le versant acétabulaire, on parlera alors « d’effet tenaille ».  En fait, ces anomalies sont le plus souvent associées.

  
1. Conflit par effet came
La  sphéricité de la tête fémorale est imparfaite, le rayon de courbure  augmente à la périphérie antérieure. Il s’agit d’une véritable  malformation de la tête fémorale au niveau de la jonction entre la tête  fémorale et l’extrémité supérieure et antérieure du col du fémur. Cela  traduit l’existence soit d’une « bosse » (ou « bump » chez les  anglo-saxons), soit d’une diminution importante de l’offset (concavité  antérieure) cervico-céphalique antérieur. Lors des mouvements de  flexion/rotation de hanche, il se produit une hyperpression en  cisaillement sur le cartilage de la paroi antéro-latérale de  l’acétabulum (voir figure x)), provoquant des décollements cartilagineux  (clapets) et des fissures du labrum.

Ce type de conflit par effet came a longtemps été  identifié dans le plan frontal comme une forme de « crosse de pistolet »  caractérisé par un débord antéro-lateral du col. Les radiographies spécifiques de profil, en frog-leg, permettent de bien visualiser l'anomalie.

Les hypothèses  de l'origine de ce trouble restent incertaines. La pratique intensive du sport au cours de  l’adolescence semble être un facteur de risque important. Des problèmes d'épiphysiolyse (glissement de la tête fémorale sur le col du fémur,au niveau du cartilage de croissance, survenant chez l'enfant entre 12 et 15 ans) minime ou silencieuse pourrait ainsi être un facteur étiologique potentiel de  ce trouble architectural.
Les hanches présentant une morphologie à risque seraient assez fréquentes au sein de la population générale, avec une prévalence estimée de 10 à 40%.

  
2. Conflit par effet pince (ou tenaille)
L’anomalie  morphologique est une proéminence du mur antérieur de l'acétabulum qui  entraîne un contact anormal précoce entre le col fémoral et le rebord  acétabulaire (FIGURE 2). Cette situation peut être secondaire soit à une  véritable rétroversion acétabulaire (paroi antérieure proéminente et paroi postérieure diminuée), à une proéminence isolée de la paroi  antérieure, ou encore à une coxa profunda (cotyle globaleemnt trop creusé dans le bassin). Le labrum dans cette  situation souffre le premier en raison des chocs itératifs et de la  compression entre le col fémoral et l'acétabulum, la transmission de la  force au cartilage se limitant à une bande étroite le long du rebord  acétabulaire. Ces microtraumatismes répétés induisent la croissance d'os  à la base du labrum qui plus tard s’ossifie. Il est intéressant de  noter que, dans la cas du conflit par effet tenaille, l’excès de  couverture antérieure est à l’origine d’un labrum habituellement petit,  siège d’une lésion de sa face articulaire par opposition à la dysplasie  au cours de laquelle il est habituellement hypertrophié et le siège  d’une dégénéresence myxoïde. Ce conflit par effet pince, par un mécanisme de levier, peut également provoquer des "lésions de contre-coup" à la partie postéro-interne de l'acétabulum.


  
Présentation clinique

Souvent  les patients essayent de rapporter le début de leurs symptômes à un  événement traumatique. La douleur est habituellement insidieuse au début  et désignée comme une gêne dans l'aine particulièrement en flexion. Les patients peuvent également avoir une gêne irradiant au grand trochanter ou à la fesse.
À  l'examen physique, la démarche est relativement normale avec quelques  patients présentant une boiterie antalgique. Dans les deux types de  conflit fémoro-acétabulaire les patients présenteront un test de conflit  positif (« impingement test ») en flexion, rotation interne et  adduction.
Dans les conflits par effet came, la flexion globale  de hanche est limitée ainsi que la rotation interne à 90° de flexion.

Dans les conflits par effet came, le début des symptômes  survient habituellement au cours de la trentaine, mais les troubles  peuvent débuter dès 20 ans, intéressant plutôt les hommes. L’anomalie  architecturale est bilatérale dans plus de 50% des cas, bien qu’une  seule hanche soit habituellement symptomatique.
Dans les conflits par  effet tenaille, il n’y a pas de restriction significative des amplitudes  articulaires avec un début des symptômes vers la quarantaine et avec  une prédominance féminine. La douleur décrite est une douleur aiguë  occasionnelle déclenchée à la marche après une longue période de repos  et/ou en position de flexion soutenue de hanche.

Dans les  conflits fémoro-acétabulaires, la localisation de la douleur se situe  dans l'aine, mais une irradiation trochantérienne, fessière, voire même  au fascia lata est possible.
Les symptômes peuvent s'améliorer avec une  diminution des activités comme par la prise de médicaments  anti-inflammatoires. Quand l'histoire n'est pas claire ou que les  patients se plaignent de symptômes neurologiques non spécifiques, un  bloc test aux anesthésiques locaux  peut confirmer l’origine  intra-articulaire des douleurs.


  
Bilan d'imagerie
  

Bilan radiographique

- une radiographie de bassin de face permet de rechercher d’une rétroversion acétabulaire (signe du croisement, signe de la paroi postérieure)
- une radiographie du bassin de face ou une incidence de face de la hanche recherche un débord antéro-latéral à la jonction tête-col  (déformation en crosse de pistolet) et une image d’empreinte  acétabulaire au niveau du col ou «herniation pit»
- une radiographie spécifique du col du fémur, permettant de bien analyser la partie antéro-supérieure du col fémoral, à condition qu'elle soit bien réalisée, permettra souvent de poser le diagnostic :
- une incidence en profil de Dünn à 45° ou à 90°
- un profil de Ducroquet
- mais également et surtout une incidence en "grenouille" dite en "frog-leg" : la visualisation d'une bosse (ou « bump ») sur cette jonction tête-col, la mesure de la concavité tête-col  fémoral (ou offset cervical antérieur) et la mesure de la perte de sphéricité de la tête fémorale (mesure d el'angle alpha) permettent de conclure à lexistence d'une morphologie à risque.
Le bilan radiographique élimine les diagnostics  différentiels et recherche les signes d’arthrose et/ou de dysplasie  associée.
  
 

Le Docteur Aloïs ESPIE et son équipe chirurgicale ont bien étudié le conflit de hanche. Une incidence radiographique spécifique a été développée, validée scientifiquement (biomécaniquement et cliniquement), et les mesures de l'angle alpha et de l'offset cervico-céphalique ont été étudiées pour affiner la précision diagnostique et améliorer la planification de la chirurgie et son déroulement. Cette incidence est l'incidence 45 (Frog-leg réalisé en plaçant la hanche à 45° de flexion et 45° d'abduction, hanche à 30° de rotation externe : voir protocole).

L’arthro-IRM
L’arthro-IRM  recherche des lésions ostéochondrales, un clapet cartilagineux, des  lésions labrales mais aussi des signes indirects comme un oedème du col  fémoral ou de la lèvre acétabulaire. Les reconstructions radiaires  permettent de calculer l’offset cervical antérieur, l’angle alpha de Nötzli,  le ratio entre diamètre du col et de la tête (offset-ratio de Eijer ou de Espié), et  dépistent les rétroversions acétabulaires au 1/3 supérieur de  l’acétabulum.

  
L’arthro-TDM
L’arthro-TDM  recherchera les mêmes signes que l’arthro-IRM, tout en permettant un  calcul plus précis des déformations osseuses et l’exploration de  l’interligne articulaire.
  

La scintigraphie
La scintigraphie peut être un argument au diagnostic en cas d’hyperfixation, mais est rarement nécessaire.



  
Traitement

Après  avoir éliminé un diagnostic différentiel et objectivé le vice  architectural, il faut rechercher des remaniements arthrosiques, qui vont  conditionner en fonction de leur sévérité les possibilités du  traitement conservateur. Dans le cas ou le cartilage articulaire est  conservé, on privilégie le traitement conservateur.

  
Traitement chirurgical conservateur

Le  traitement médical ne doit être uniquement proposé qu'en complément du  traitement chirurgical dans cette pathologie. Il ne saurait être  suffisant dans cette pathologie source d’arthrose invalidante chez des  patients jeunes qui ont par ailleurs d'importantes attentes fonctionnelles et sportives.
Le principe du traitement chirurgical consiste à faire  disparaître le conflit, c’est-à-dire corriger les vices architecturaux  là où ils siègent et traiter les lésions associées.
Les conflits par  effet tenaille et par effet came étant souvent associés, un geste de «  décompression antérieure » est souvent proposé associant différentes  possibilités :

  • Ostéoplastie du col fémoral (cervicoplastie ostéo-chondrale) : le débord antéro-latéral de la jonction  cervico-céphalique est réséqué afin de rétablir la sphéricité de la tête  et rétablir la concavité cervico-céphalique, redonnant un ratio  tête/col suffisant (offset cervico-céphalique antérosupérieur + +). La disparition du  conflit après résection est testée en per-opératoire, la rotation  interne à 90° de flexion vise à être normalisée.

  • Acetabuloplastie  de la paroi antérieure : en cas de paroi antérieure trop couvrante sans  véritable rétroversion de l’acétabulum (c’est-à-dire en absence de  déficience de paroi postérieure), on peut pratiquer une résection de ce  rebord osseux proéminent afin d’éliminer le conflit.

Les  lésions associées comme les lésions du labrum ou encore les lésions  chondrales sont traitées dans le même temps (résection ou suture pour le  labrum, résection des clapets, micro-fractures des zones dépourvues de  cartilage).

Ces gestes peuvent être réalisés via une arthroscopie de hanche qui offre de nombreux avantages comme une excellente vision per  opératoire, un abord peu invasif, des suites plus rapides et moins  douloureuses.

  
Traitement non conservateur
En cas d’arthrose avérée, la mise en place d'une prothèse totale de hanche est indiquée, si possible en recourant à des implants modernes, parfaitement positionnés grâce à des solutions pré-opératoires de planification 3D, et surtout via une procédure mini-invasive par voie antérieure de hanche.



  
Conclusion

Il  apparaît clair aujourd’hui que le conflit fémoro-acétabulaire antérieur correspond à une des principales étiologies de  l'arthroses de la hanche.
Si le traitement  chirurgical de cette pathologie semble soulager la douleur et améliorer  la fonction des patients, il reste à montrer que celui-ci empêche ou retarde le développement d’une coxarthrose à moyen et long termes, le recul des études scientifiques n’étant pas  actuellement suffisant.
Un dépistage précoce de cette pathologie est donc primordial pour  l’avenir de la hanche. La compréhension de cette pathologie reste  récente et de multiples interrogations subsistent comme le caractère  congénital ou acquis, la relation avec la pratique intensive du sport à  l’âge où la plaque de croissance de la hanche s'ossifie, etc...

Comme  souvent en chirurgie orthopédique, l’atteinte cartilagineuse est un  facteur pronostique important, et la prise en charge thérapeutique de ces lésions chondrales acétabulaires reste un défi pour  l’optimisation des résultats cliniques et pour la prévention de  l’évolution arthrosique.
Les solutions chirurgicales aujourd'hui  proposées offrent d'excellents résultats : les techniques de choix sont  la correction du conflit sous arthroscopie, ou bien l'arthroplastie de  hanche par voie antérieure mini-invasive si des lésions d'arthrose sont présentes.



Intérêt d'une incidence radiographique spécifique
pour le diagnostic du Conflit de hanche :


Radiographie du bassin de Face :
discrète anomalie visible seulement pour la hanche droite

Radiographie de Profil :
aucune anomalie apparente
Incidence radiographique F45 :
hanches droite et gauche "normales",
têtes fémorales bien sphériques, cols bien concaves
Incidence radiographique F45 :
Conflit de hanche par effet came, bilatéral,
très marqué à droite





Références


Espié A, Elia F, Murgier J, Chiron P, Chaput B.
Int Orthop. 2016 Apr;40(4):687-95.  

Espié A, Chaput B, Murgier J, Bayle-Iniguez X, Elia F, Chiron P.   
Orthop Traumatol Surg Res. 2014 Dec;100(8):843-8.  

Murgier J, Reina N, Cavaignac E, Espié A, Bayle-Iniguez X, Chiron P.  
Bone Joint J. 2014 Jun;96-B(6):724-9.  

Murgier J, Espié A, Bayle-Iniguez X, Cavaignac E, Chiron P.  
Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Nov;99(7):791-7.  

Murgier J, Chiron P, Cavaignac E, Espié A, Bayle-Iniguez X, Lepage B.  
Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Sep;99(5):501-8.  

Cavaignac E, Chiron P, Espié A, Reina N, Lepage B, Laffosse JM.  
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Chiron P, Espié A, Reina N, Cavaignac E, Molinier F, Laffosse JM.  
Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Feb;98(1):30-8.  



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