Questions - Réponses - CHIRURGIE SPECIALISEE DE LA HANCHE

CHIRURGIE  SPECIALISEE  DE  LA  HANCHE
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Questions - Réponses


Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention chirurgicale se déroule au bloc opératoire. La chirurgie orthopédique se déroule le plus souvent dans une salle opératoire spécifique qui est équipée d’un flux laminaire (système de ventilation sophistiqué) qui élimine de manière très efficace tous les germes et les particules présents dans la salle d’opération.

C’est d’abord l’anesthésiste qui va vous prendre en charge. Il pose une voie veineuse et une perfusion. On vous place ensuite des électrodes sur la poitrine pour suivre votre rythme cardiaque, un brassard pour connaître votre tension artérielle, et un saturomètre au doigt ou à l’oreille pour surveiller votre taux d’oxygénation artérielle. On vous placera ensuite sur la table d’opération.
 
Si vous avez opté pour une anesthésie péridurale dite rachianesthésie, le médecin anesthésiste vous fera une injection de produits entre 2 vertèbres lombaires juste au contact des racines nerveuses. Vous pourrez ainsi rester éveillé toute l’intervention. On peut aussi vous endormir très légèrement si l’idée de rester totalement éveillé vous perturbe.  
 
En cas d’anesthésie générale, le produit passe par les veines ; un embout sera mis en place dans votre bouche, ou alors ce sera un tube qui sera placé dans votre larynx ou dans votre trachée, et un appareil très sophistiqué va s’occuper de respirer pour vous durant toute l’intervention. Toute une batterie de capteurs surveille en permanence vos fonctions vitales.  
 
La zone opératoire est nettoyée, préparée (« badigeonnée ») avec un produit antiseptique puissant, puis un système de protection est mis en place : ce sont les champs opératoires. En orthopédie, le champage englobe tout le patient et la mise en place des champs est très précise. Seule une zone de quelques centimètres carrés est laissée à l’air libre. C’est là que le chirurgien va inciser. En général cette zone cutanée est recouverte d’un plastique collant souple imbibé d’antiseptique. Le chirurgien va inciser au travers de ce film plastique. La peau et les nombreux germes qui y résident ne seront donc jamais au contact de la plaie opératoire elle-même.
 
Ce temps de préparation opératoire, d’installation, est quelquefois long car dans le même temps, il va falloir sortir tous les instruments spécifiques à cette chirurgie. L’anesthésiste en profite parfois pour donner au chirurgien le système de récupération sanguine (appelé cell saver) qui va aspirer le sang durant l’intervention, le « laver » et vous le restituer en fin d’intervention. On ne transfuse presque jamais (1% des cas!)
 
L’intervention elle-même dure le plus souvent entre 45 minutes et 2 heures. Cela dépend de beaucoup de paramètres.
Pour une hanche arthrosique simple, la mise en place d’une prothèse est réalisée approximativement en une heure. Pour une coxarthrose sur une hanche très déformée, c'est bien sûr plus long car il faut restaurer l'architecture de l'articulation avec mise en place de greffes par exemple. Une chirurgie de révision de prothèse nécessite assez régulièrement un travail opératoire de 2 voire 3 heures.
 
En fin d’intervention, le chirurgien peut mettre en place un drain (appelé redon) que vous garderez en général 1 ou 2 jour. Il permet d’évacuer un éventuel hématome. Le pansement est mis en place. Vous êtes dirigés vers la salle de réveil. On vous y gardera 1 à 3 heures. Quand votre état sera bien stabilisé, vous bénéficierez d’un contrôle radiographique puis pourrez regagner votre chambre.

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Comment sont les suites opératoires ?

Rapidement vous recommencez à vous hydrater et vous alimenter. Les médicaments antalgiques vous sont donnés en comprimés.

Le kinésithérapeute passe quelques heures après la pose de votre prothèse de hanche pour vous lever et vous aider à reprendre la marche.
 
L’appui est autorisé et les béquilles sont là pour soulager la musculature. Elles ne sont pas toujours utiles. Le kinésithérapeute va vous aider et vous expliquera comment vous débrouiller avec ces «extensions» que vous n’avez peut-être jamais utilisées. A vrai dire beaucoup de patients n'ont ont pas besoin. C'est le patient qui décide s'il en a besoin ou pas.

Si votre état de santé est bon, et si les conditions géographiques, familiales et environnementales le permettent, un départ de la clinique le soir même peut être envisagé, dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire.
Dans les autres cas, les douleurs étant modérées, une sortie est en général effectuée dans les 2 jours qui suivent cette chirurgie orthopédique.

Le travail de rééducation est le plus souvent poursuivi à domicile et au cabinet d’un kiné situé près de chez vous. Très peu de patient ont besoin d’aller en centre de convalescence ou de rééducation.

 
Que faire avant l'intervention ?
 
Avant de parler d’intervention, il faut la préparer.
L’objectif est de faire le maximum pour diminuer le plus possible tous les risques opératoires
Votre chirurgien va ainsi vous demander d’entrer dans une démarche de recherche et d’élimination de foyers infectieux inconnus : il faudra aller voir votre dentiste, et il faudra également faire une analyse cytobactériologique des urines et des fosses nasales (recherche de staphylocoque).
Une infection méconnue pourrait en effet se révéler très néfaste en cas de chirurgie prothétique. Il est très dangereux de mettre en place une prothèse de hanche si une infection concomitante n’est pas contrôlée.
Votre chirurgien va aussi s’inquiéter de l’état veineux de vos jambes. Il vous prescrira des bas de contention à porter dès l’intervention. Ces bas de contention vont limiter les risques de phlébites.
Un bilan sanguin sera également effectué. Ces analyses biologiques permettront de rechercher différentes anomalies, notamment une anémie pré-opératoire qui nécessiterait la recherche d’une cause et surtout sa correction avant l’intervention.
Il faut cependant noter qu’avec les nouvelles techniques opératoires mini-invasives, le saignement est fortement diminué, et le recours à la transfusion sanguine est devenu exceptionnel.

Enfin vous irez voir les médecins anesthésistes. Cette consultation est obligatoire.
L’anesthésiste va vous poser un certain nombre de questions sur votre état de santé. Il peut être amené à demander l’avis d’un autre spécialiste et plus particulièrement d’un cardiologue.
Pour lui faciliter le travail, il est important que vous apportiez avec vous tous les examens récents dont vous disposez.

Différents paramètres détermineront si vous devez vous rendre sur votre lieu d’hospitalisation la veille de l’intervention ou si une hospitalisation le jour même de l’intervention est suffisante.
Il ne faudra pas oublier tous vos papiers et surtout les radiographies dont vous êtes en possession.
Il ne faudra pas oublier non plus de prendre vos cannes anglaises et vos bas de contention.
Vous verrez de nouveau l’anesthésiste. On vous fera aussi un électrocardiogramme.
Un bilan radiographique sera aussi réalisé si les clichés dont vous disposez ne sont pas d’une qualité satisfaisante ou trop anciens.

La préparation de votre épiderme avant l’intervention passera par un rasage (effectué obligatoirement par les soignants du service de chirurgie) de la zone chirurgicale et par une douche avec un produit antiseptique.
Si jamais il existait des lésions (boutons, rougeurs, plaies, etc) de la peau, il faut le signaler car en cas de lésions douteuses ou à risque (d’infection notamment) il faudra reporter l’intervention.

 
Qu'est ce qu'une luxation de prothèse ?

Une luxation de hanche correspond à une perte de la congruence articulaire, c’est-à-dire à un désemboîtement de l’articulation située entre bassin et fémur. Une luxation peut toucher une hanche native :  la tête du fémur sort alors du cotyle, mais elle peut également toucher une articulation prothétique : la tête prothétique peut se séparer de la cupule cotyloïdienne, on parle alors de luxation de la prothèse.
 
Une luxation est un événement soudain, qui est très douloureux et qui entraine une impotence complète. Elle nécessite une « réduction », c’est-à-dire une remise en place par une brève anesthésie générale de la tête dans son logement habituel qu'est le cotyle prothétique.
 
Il faut distinguer 2 types de luxation :
- soit il s'agit d'une luxation au décours de l'intervention (dans les 2 ou 3 premiers mois), et si tout se passe bien ensuite, on n'en parle plus jamais,
- soit il s'agit d'un problème récidivant et cela peut s'avérer être un vrai problème de stabilité qui dans certains cas va obliger à une reprise chirurgicale.
 
La luxation survient dans la plupart des cas suite à un faux mouvement, un peu extrème :
hyperrotation externe + extension de hanche, ou bien grande flexion de hanche + adduction (genou en dedans) et rotation interne.
C'est la raison qui explique que votre chirurgien va vous parler de ces fameux mouvements à risque qu’il conviendra d’éviter dans la période post-opératoire. En principe s'il n'y a pas eu de luxation au bout de 3 mois le risque diminue fortement et devient presque nul. En cicatrisant les tissus empêchent la luxation.

Certaines voies d'abord semblent donner plus de luxation que d'autres. Les voies antérieures en général ne donnent pas de luxation ou très peu (<1%). Le taux de luxation pour les PTH implantées par voie postérieure semble au moins 2 à 3 fois supérieur.
 
La taille de la bille, de la tête fémorale, a aussi son importance : plus elle est grosse et plus la hanche est stable. Les fameuses prothèses de Charnley avec leur petite bille de 22 millimètres sont assez exposées à ce problème. Les têtes actuellement implantées de 32 voire 36mm sont peu pourvoyeuses de luxations.
 
Avec les nouvelles techniques mini-invasives où la capsule est ouverte puis refermée par voie antérieure, le taux de luxation devient quasi nul !
 
Il existe des prothèses spécifiques qui vont très fortement empêcher les luxations. Il peut s'avérer intéressant de les mettre en place chez des patients fragiles avec une musculature déficiente, un dos très raide ou peu enclin à respecter les mouvements interdits des premières semaines. Beaucoup de chirurgiens n'hésitent plus à les utiliser de manière systématique chez  tous les patients. Cette attitude est à valider scientifiquement car il n’est pas exclu que ces prothèses, dites avec un cotyle à double mobilité, puissent s’user plus rapidement.



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A qui propose-t-on la mise en place d’une prothèse de hanche ?
 
L’implantation d’une prothèse  peut être proposée à tout patient souffrant de l’articulation de la hanche , que cette dernière soit le siège d’une usure, d’une maladie déformante ou destructrice, voire d’un traumatisme.
 
La cause la plus fréquente, et de loin, est l’arthrose de hanche (coxarthrose).  Viennent ensuite l’ostéonécrose de la tête fémorale, la dysplasie de hanche et les fractures du col du fémur.
 
On entend souvent dire qu'il faut attendre le plus possible avant d’envisager la pose d’une PTH (Prothèse Totale de Hanche).  Ce n’est plus forcément vrai. Attendre trop longtemps expose à un important enraidissement articulaire qui peut être difficile à complètement corriger, et à une perte musculaire progressive qui va être également très difficile et longue à récupérer.
De nos jours les PTH ont une durée de vie qui avoisine la vingtaine d’années. Il est donc tout à fait légitime de proposer précocément une prothèse, même chez un sujet jeune et actif.
A partir de la cinquantaine, rien ne justifie de souffrir en silence. Les matériaux prothétiques modernes et les techniques mini-invasives de pose, notamment via la voie antérieure, permettent la reprise rapide d’une vie normale et même la reprise d’activités sportives importantes.
Pour les moins de 40-45 ans, les techniques de chirurgie conservatrice (sans prothèse ; éventuellement par arthroscopie) sont une option thérapeutique qu’il convient d’envisager en premier.




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De quelle durée sera l'arrêt de travail après la pose de la prothèse de hanche ?
 
 
La durée de travail dépend de l’activité professionnelle de chacun.
 
Si votre profession implique plutôt de travailler derrière un bureau et que vous n’avez pas trop de transport pour vous rendre sur votre lieu de travail, l’arrêt peut être de 8 jours.
 
D’autres patients auront besoin de 1 à 2 mois (professions plus physiques, métiers de force, transports pénibles, susceptibilité individuelle).

 
En général, vous pourrez conduire une automobile après 1 semaine de convalescence, et marcher un kilomètre vers la troisième semaine.
 
Il faut retenir que si de grandes tendances peuvent être données, il demeure  impossible de prédire avec précision, du fait de grandes variations individuelles, quelles activités (notamment professionnelles donc) pourront être reprises à telle ou telle date.




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