CHIRURGIE SPECIALISEE DE LA HANCHE

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Arthroscopie

Arthroscopie de la Hanche



  
Principes

L'arthroscopie est une technique chirurgicale qui permet de réaliser les mêmes gestes qu'avec une technique "à ciel  ouvert", mais en ne réalisant seulement que deux ou trois petites incisions centimètriques . Cette technique utilise de longs instruments, introduits par ces petits orifices, qui permettent de travailler en profondeur sous le contrôle d'une caméra.

La hanche est une articulation profonde et peu accessible, l'arthroscopie de la hanche nécessite donc d'utiliser une instrumentation spécifique.
Il existe 2 compartiments articulaires, un central (entre le cotyle et la tête fémorale) et un périphérique (autour du col du fémur),  les deux étant séparés par le bourrelet (labrum) articulaire.  

L'articulation coxo-fémorale est profonde et congruante : si on veut avoir accès au  compartiment central, il est nécessaire de décoapter la hanche (ouvrir l'espace entre tête et cotyle) en réalisant des manœuvres externes : durant l'intervention on applique ainsi une traction sur les membres inférieurs, au moyen d'une table opératoire spéciale dite "table orthopédique".


  
Historique

C’est au Japon en 1918 que l’on date la première arthroscopie réalisée à  l’aide d’un cystoscope, mais l’arthroscopie moderne a été réalisée pour  la première fois en 1958 par le Dr Watanabe.
Le  Docteur DORFMANN amène la technique en France, elle sera d’abord  développée sur le genou, puis l’épaule et enfin, beaucoup plus récemment  sur la hanche, la cheville, la main et le coude.
L'arthroscopie de hanche est une technique qui s'est développée dans les année 70, mais qui n'a pris son essor que depuis une grosse dizaine d'années, grâce à l'amélioration progressive des techniques d'imagerie et grâce à une meilleure connaissance des pathologies intra-articulaire. Les indications ne cessent de croître, qu'elles soient intra-articulaires ou péri-articulaires.

La  hanche a été probablement l'articulation la moins connue des « grosses »  articulations (épaule, genou, cheville, coude et même poignet).
Pour le genou ou l'épaule, à la différence de la hanche,  le développement de l'arthroscopie et la progression des connaissances anatomiques, biomécaniques et physiopathologiques se sont faits conjointement.
L'explication de cela est d'une part un défaut d'accessibilité de cette articulation mais  également d'autre part une méconnaissance de sa pathologie articulaire, les deux étant probablement liés.
De plus les résultats  excellents obtenus avec les prothèses de hanche depuis les années 1970-80 ont relégué au second plan  les autres techniques de la chirurgie de la hanche, dont l'arthroscopie : on laissait ainsi facilement le patient attendre  l'« âge » de la prothèse, on le laissait  souffrir  jusqu'à ce que le phénomène arthrogène nouvellement apparu se manifeste davantage ou devienne radiologiquement plus évident.
Cette démarche aberrante ne s'est pas observée pour les autres articulations plus accessibles. Cette  méconnaissance de la pathologie articulaire limitait donc les  indications de l'arthroscopie de hanche.

Depuis une dizaine d'années,  le démembrement des douleurs de hanche inexpliquées ainsi que les connaissances sur le développement de l'arthrose coxo-fémorale ont considérablement progressé. La  popularisation du conflit antérieur de hanche (conflit fémoro  acétabulaire) par l'équipe Bernoise de R. Ganz a largement contribué à la croissance exponentielle  des indications d'arthrscopie de hanche.
Le conflit fémoro-acétabulaire,  pathologie touchant prncipalement l'adulte jeune et sportif, est une cause  maintenant reconnue d'arthrose de hanche. L'étiologie du conflit, un trouble  architectural osseux du col fémoral et/ou du cotyle, peut être corrigée chirurgicaleemnt part arthroscopie, tout comme les conséquences du conflit sur le bourrelet (labrum) et le  cartilage articulaire.

Mais l'arthroscopie peut être fort utile pour de nombreuses pathologies articulaires de la hanche comme les lésions du labrum, la pathologie synoviale (ostéochondromatose notamment), l'ablation de corps étrangers, le conflit fémoroacétabulaire, la pathologie du ligament rond, la pathologie du repli pectinéo fovéal, etc.
Elle peut également apporter de nombreux avantages dans la pathologie extra-articulaire : tendinobursite, bursite trochantérienne, tendinopathie du psoas sur hanche saine ou en conflit avec une cupule de PTH, tendinopathie péritrochantérienne du fascia lata (syndrome de l'essuie-glace à la hanche).
Dans certaines indications, l'arthroscopie de hanche peut être utilisée comme un examen complémentaire en cas de douleurs inexpliquées, sur hanche saine mais aussi sur prothèse douloureuse.


Arthroscopie de Hanche : Caméra & Outils


  
Avantages

Les  avantages de l'arthroscopie sont multiples. Cette chirurgie peu  invasive permet de préserver au maximum les tissus péri-articulaires qui sont habituellement écartés, désinsérés  ou traversés lors d'une chirurgie à ciel ouvert.

L'exploration  de l'articulation opérée est souvent excellente grâce aux caméras et  aux optiques spéciaux permettant d'augmenter l'angle de vision. Lors d'une chirurgie arthroscopique classique (pour le genou par exemple) l'angle de vision est  habituellement de 30°, mais en arthroscopie de hanche, un angle à 70° est  souvent nécessaire.

Compte tenu du respect des tissus  avoisinants, les suites (cicatrisation, rééducation) sont plus simples  et plus rapides, mais également beaucoup moins douloureuses.
La durée  d'hospitalisation est ainsi beaucoup plus court (de 24 à 48 heures).

L'arthroscopie de  hanche ne compromet bien évidemment pas une chirurgie ultérieure, qu'elle soit à nouveau arthroscopique ou classique, à ciel ouvert.

Cette  technique s'effectuant sous gonflage articulaire continu par du liquide de lavage, le taux d'infection est  nettement diminué par rapport à une chirurgie à ciel ouvert.

L'accès  difficile (profondeur) à l'articulation coxo-fémoral oblige souvent la  chirurgie à ciel ouvert à effectuer de larges abords chirurgicaux voire de  luxer la hanche pour accéder à l'ensemble de l'articulation, avec les  risques que ces manoeuvres comportent.
L'arthroscopie en devient d'autant plus avantageuse, s'affranchissant ainsi des complications de  la chirurgie à ciel ouvert comme la nécrose de tête fémorale après  luxation ou encore de la pseudarthrose trochantérienne après ostéotomie du grand trochanter (fracture artificielle fémorale partielle) qui peut être parfois réalisée par certaines équipes chirurgicales.


 
Limites

Certaines  indications d'arthroscopie de hanche nécessite un accès au compartiment  central. Une traction de l'articulation est indispensable et sollicite  des propriétés mécaniques de la capsule articulaire comme  l'élasticité  (traction, distension). Ces propriétés peuvent être altérées dans  certains cas: raideur articulaire, fibrose (cicatrice), maladie du  collagène etc.

Ainsi, chez certains patients ou si la hanche a déjà été  opérée il est parfois impossible de décoapter suffisament l'articulation. Il faut  alors modifier la technique en fonction du patient (convertir à ciel  ouvert, geste à minima, arrêt de l'intervention).

Par ailleurs une  traction prolongée peut, dans de très rares cas, provoquer quelques lésions nerveuses par compression ou étirement, telle une  neurapraxie du nerf pudendal. Ces lésions sont le plus souvent progressivement régressives.

Compte tenu de sa situation en  profondeur, il s'agit d'une technique difficile, nécessitant une longue période d'apprentissage. En particulier cette technique expose à de rares  lésions iatrogènes lors de la pénétration des instruments dans la  hanche.


  
Conclusion

L’arthroscopie de hanche est la technique de choix pour le traitement du  conflit fémoro-acétabulaire, conflit survenant entre la jonction col-tête du fémur d’une part et la  cavité du bassin dans laquelle s’articule la tête du fémur d’autre part.

L’arthroscopie de hanche est  une technique très peu invasive permettant de supprimer le conflit en corrigeant les défauts  anatomiques (ostéoplastie du col fémoral et/ou ostéoplastie de la paroi acétabulaire), elle permet aussi le  traitement des fissures et déchirures du bourrelet cotyloïdien ainsi que des lésions cartilagineuses.

L’arthroscopie de hanche permet également de traiter d'autres pathologies : extraction de corps étrangers  (ostéochondromes par exemple), gestes de ténotomies, de libération articulaire, de nettoyage, mais aussi gestes diagnostiques (biospsies).

Cette technique s’adresse en général aux patients présentant peu ou pas  d’arthrose.






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